MS

Ik hoop dat u uit deze beschrijving alle informatie kunt halen die u nodig heeft. Mocht u nog vragen/ opmerkingen hebben met betrekking tot dit gedeelte van de site, kunt u altijd reageren.

De methodische beschrijving bestaat uit de volgende hoofdstukjes:

1. Een korte omschrijving en definitie van het ziektebeeld
2. Oorzaken en risicofactoren
3. Anatomie en fysiologie van het betrokken lichaamsdeel
4. De categorie waartoe het ziektebeeld behoort
5. Pathologische anatomie en pathofysiologie
6. Diagnose; hoe wordt de diagnose gesteld??
7. Behandelingen
8. Gevolgen en complicaties van de behandeling
9. Prognose
10. Preventie

1. Korte omschrijving en definitie

Multiple (meervoudig) Sclerose(verharding) betekent: op enkele of vele plaatsen voorkomende verhardingen  in het ruggenmerg en in de hersenen (het centrale zenuwstelsel), gepaard gaand met geleidelijk toenemende neurologische uitvalsverschijnselen van spieren of spiergroepen en van gevoelszenuwen; de aandoening breidt zich langzaam verder uit en bedreigt het leven zodra de ademhalingsspieren verlammingsverschijnselen beginnen te vertonen.

Alles wat zich bij de ziekte afspeelt aan beperkingen/stoornissen in het functioneren, bijvoorbeeld van de spieren, de blaas, het gevoel of het zien, wordt veroorzaakt door een verstoorde geleiding van impulsen (prikkels) in de hersenen of het ruggenmerg, aangedaan door MS.

 2. Oorzaak en risicofactoren

De ziekte komt meer voor bij vrouwen als bij mannen. Bij MS is de verhouding mannen: vrouwen ongeveer 1: 2. Dit hogere aantal vrouwen met MS geldt vooral voor de vorm die een op en neer gaand verloop (met verbeteringen en verslechteringen gepaard gaand) kent.
Bij de vormen van de ziekte waarbij slechts een geleidelijke verergering optreedt, is de verhouding tussen het aantal vrouwelijke en mannelijke patiënten bijna 1 op 1.

De prevalentie (aantal mensen met MS op 100.000 inwoners) verschilt afhankelijk van het gebied op de aarde. In sommige gebieden komt MS zeer vaak voor. In Schotland en op de Orkney- en Shetlandeilanden is de prevalentie hoger dan 100.
In vele andere delen van Noordwest-Europa houdt men een prevalentie van 100 aan, terwijl in tropische en subtropische gebieden de prevalentie lager is dan 30. In gebieden waar vaker een telling of bevolkingsonderzoek is gehouden, is gebleken dat het aantal gevonden gevallen van MS per 100.000 inwoners was gestegen Die stijging werd veroorzaakt door betere opsporing van de goedaardige gevallen (met behulp van de MRI- methode).

Een specifieke oorzaak van MS is (nog) niet bekend.Maar er worden steeds weer onderzoeken gedaan waaruit blijkt welke factoren te maken hebben met het al dan niet krijgen van MS.

MS komt vooral voor in landen met een gematigd klimaat en bijna niet in de tropen. MS zou daarom veroorzaakt kunnen worden door een virus dat alleen in een gematigd klimaat voorkomt. Er bestaan inderdaad virussen die voorkomen in landen met een gematigd klimaat en niet in de tropen, omdat virussen erg temperatuurgevoelig zijn.
Als MS inderdaad door zo’n virus veroorzaakt zou worden, zou immigratie een oplossing kunnen zijn om MS te voorkomen, of in ieder geval de kans kleiner te maken.

Het is overigens gebleken dat als mensen voor hun vijftiende emigreren naar de tropen, hun kans op het krijgen van MS even klein wordt als de kans van de mensen in dat gebied. Maar als mensen na hun vijftiende emigreren is hun kans op MS net zo groot als de kans van de mensen in het land dat zij verlaten hebben.
Er zou dus voor het vijftiende levensjaar iets moeten gebeuren waardoor het risico op MS juist groter of kleiner wordt. Als het dus een virus betreft zou de besmetting plaats moeten vinden voor het vijftiende levensjaar. De klachten worden echter pas na het vijftiende levensjaar waargenomen.

Andere ziekten die veel op MS lijken, waarbij de klachten pas lang na de besmetting optreden, worden inderdaad door een virus veroorzaakt. Het virus dat MS zou veroorzaken is tot op heden nog niet gevonden. Mede hierdoor wordt het de laatste jaren steeds minder geacht dat een virus de (enige) oorzaak is van MS.

Doordat MS op de bovenstaande manier verspreid wordt over de hele wereld, is het ook mogelijk dat andere factoren een rol spelen die aan bepaalde landen gebonden zijn. Het kan bijvoorbeeld voeding, hygiënische omstandigheden of andere gewoonten betreffen.
MS is niet erfelijk, maar komt toch in sommige families meer voor dan in andere familie.
Om dit te kunnen verklaren neemt men aan dat erfelijke factoren wel een rol spelen, maar dat omgevingsfactoren minstens zo belangrijk zijn.
Erfelijke factoren maken dat iemand aanleg heeft om MS te krijgen. Omgevingsfactoren zouden ervoor kunnen zorgen dat de aanleg actief wordt en dat iemand MS krijgt. Het is nog niet duidelijk om welke omgevingsfactoren het zou kunnen gaan. Het kan bijvoorbeeld een infectie met een virus zijn, maar ook voedingsgewoonten, invloeden van hormonen of leefgewoonten zouden een rol kunnen spelen.

Volgens onderzoekers zou amalgaam een omgevingfactor kunnen zijn waardoor MS optreedt. Amalgaam wordt gebruikt als vulmateriaal van tanden en kiezen. Uit amalgaam kunnen giftige kwikzouten vrijkomen die schadelijk zouden kunnen zijn voor de gezondheid. In een aantal landen zijn aan amalgaamgebruik beperkingen gesteld of is de stof zelfs verboden als vulmateriaal in mond.

3.Anatomie en Fysiologie van het betrokken lichaamsdeel

Het zenuwstelsel

Het zenuwstelsel wordt ingedeeld in twee grote functie stelsels:

Ø      Het vegetatieve (autonome en onwillekeurige) zenuwstelsel: vegetatieve integratie komt neer op regulatie van de afzonderlijke stelsels en coördinatie tussen stelsels.
De regulatie en coördinatie verlopen buiten de wil om en vaak onbewust. 
Voorbeelden zijn: bloeddrukregulatie, regulatie van de darmactiviteit en regulatie van de ademfrequentie. Het vegetatieve zenuwstelsel is te verdelen in twee delen die een aan elkaar tegengestelde werking hebben: het sympathische systeem en het parasympathische systeem 
Het  sympathische systeem is actief wanneer de mens actief is en het parasympathische systeem is actief als de mens passief is.
Het sympathische systeem stimuleert bijvoorbeeld de hartaciviteit en de ademhaling, het verhoogt de bloedsuikerspiegel en de spanning van de skeletspieren en het remt de spijsvertering.
Het parasympathische systeem stimuleert de spijsvertering, vertraagt de hartactiviteit en de ademhalingsactiviteit remt de spieractiviteit enz.

Ø      Het somatische (ook animaal en willekeurige) zenuwstelsel: zorgt voor de integratie tussen de mens en zijn omgeving. Dit stelsel gaat niet buiten de wil om en wordt daarom het willekeurig zenuwstelsel genoemd. Het reguleert de werking tussen het individu en zijn omgeving. Een belangrijk facet hiervan is communicatie.

Het somatische zenuwstelsel bestaat uit een centraal en perifeer deel. Bij MS gaat het om het centrale zenuwstelsel dat aangetast wordt, dus ik zal het centrale zenuwstelsel helemaal uitwerken en het perifeer zenuwstelsel alleen noemen.

Het perifeer zenuwstelsel (PZS): is niet of niet geheel omgeven door een benig omhulsel. Het verzorgt de verbindingen van het centrale zenuwstel met alle stelsels van het lichaam, de verbindingen tussen en de verbindingen binnen stelsels.Aan het perifeer zenuwstelsel onderscheiden we 32 paar ruggenmergzenuwen, 12 hersenzenuwen en links en rechts naast de wervelkolom de twee grensstrengen.

Het centrale zenuwstelsel (CZS); dit is het gedeelte van het zenuwstelsel dat omgeven is door een benig omhulsel (de schedel en het wervelkanaal)
Aan het centrale zenuwstelsel onderscheiden we:

De grote hersenen: bestaan uit twee hemisferen (een linker en een rechter) en iedere hemisfeer onderscheidt een aantal kwabben of polen: de frontaal pool (voorhoofdskwab), de temporaal pool (slaapbeenskwab), de parietaal pool (wandbeenskwab) en de occipitaal pool (achterhoofdskwab).

Op de oppervlakte van de hersenen ziet met sulci, dat zijn groeven. Het gebied tussen twee sulci heet een gyrus (winding). Aan de zijkant van de hersenen bevindt zich de grote sulcus lateralis die de frontaalpool van de temporaalpool scheidt.
Loodrecht hierop zit de sulcus centralis. De gyrus voor deze sulcus heet de gyrus percentralis en omvat het hersengebied dat zeer belangijk is voor de beweging, terwijl het gebied hierachter, de gyrus postcentralis wordt genoemd en van groot belang is voor de sensibiliteit.

Een hemisfeer bestaat uit een witte en grijze stof.
De grijze stof ligt als een soort schil over de hemisfeer en wordt de hersenschors genoemd. Deze bestaat vooral uit zenuwcellen.
Diep in iedere hersenhelft liggen de basale kernen ook grijs gekleurd zijn en eveneens vooral zenuwcellen bevatten.

De witte stof van de hersenen bestaat grotendeels uit de uitlopers van de zenuwcellen, de zenuwvezels. De zenuwvezels in de grote hersenen kan men onderscheiden in:
-  Associatievezels, dit zijn vezels die verschillende delen van de cortex met elkaar
    verbinden;
-  Commissuurvezels, dit zijn vezels, die de overeenkomstige delen van de cortex van
   de hemisferen onderling verbinden. Deze vezels liggen in bundels.
-  Projectievezels, deze vezels verbinden delen van de cortex met de grijze stof elders in
    het centrale zenuwstelsel. Bijvoorbeeld de hersensatam of het ruggenmerg.

De hersenstam, de kleine hersenen en de tussenhersenen:
de hersenstam kan men beschouwen als de verbinding tussen de grote hersenen en het ruggenmerg. Het voorste deel van de hersenstam heet ook wel tussenhersenen. Het bevat veel grijze stof, die ook wel de thalamus wordt genoemd en kan beschouwd worden als een groot schakelcentrum tussen de grote hersenen en het ruggenmerg. Evenals de grote hersenen bestaan de kleine hersenen uit een schors van grijze stof, die om de witte stof is gelegen. Diep in de witte substantie liggen een aantal kernen waar de nucleus dentatus de belangrijkste is. De kleine hersenen zijn van een bijzondere betekenis voor de motoriek. De hersenstam gaat via het achterhoofdsgat over in het ruggenmerg.

Het ruggenmerg: het ruggenmerg begint bij het achterhoofdsgat en eindigt bij de eerste lendewervel. Het ruggenmerg is in het ruggenmergskanaal gelegen, dat gevormd wordt door wervels. Het ruggenmerg wordt verdeeld in segmenten; 8 cervicale, 12 thoracale, 5 lumbale en 5 sacrale segmenten. Als je het ruggenmerg op een dwarsdoorsnede bekijkt, dan zie je een grijze H-vormige fifuur, omgeven door een witte stof. Dit is het omgekeerde van de hersenen, waarbij de grijze stof juist om de witte stof heen zit.

Het wervelkanaal is niet geheel gevuld met ruggenmerg. Dit komt door de verschillende groeitempo's van het ruggenmerg in het wervelkanaal. Over de gehele lengte zie je dat zowel links voor en achter als rechts voor en achter een kaarsrechte rij zenuwbundels met het ruggenmerg in verbinding staan.
Op regelmatige afstanden, groeperen deze vezels zich tot wortels. Er is een voor- en een achterwortel. En ook die komen bij elkaar om zich te verenigen tot een ruggenmergzenuw, die tussen twee wervels naar buiten treedt. Deze opening heet een wervelgat. Omdat het ruggenmerg korter is als de wervelkolom, moeten de ruggenmergzenuwen steeds verder naar beneden om eht wervelgat te kunnen bereiken.

Er zijn zo 31 of 32 paar ruggenmergzenuwen links en rechts, tussen elke wevel een, die zo het wervelkanaal verlaten.

De verschillende Neuronen

Een neuron is een zenuwcel. De celmembraan van de cel wordt gekenmerkt door een of meer uitlopers. Deze uitlopers zijn hol en bevatten cytoplasma. De uitlopers kunnen kort zijn of juist lang en al dan niet vertakt. De uitlopers zijn uitermate geschikt voor de functie die de cel heeft: het geleiden van prikkels of impulsen. Impulsen zijn bepaalde toestandsveranderingen van het neuron, die in het lichaam betekenis hebben. Zij ontstaan als het lichaam een prikkel (stimulus) krijgt. In de anatomie is dit een verandering in de omgeving of een deel daarvan (orgaan weefsel, cel) waardoor een reactie optreedt. Een neuron heeft twee soorten uitlopers die hieribj een belangrijke functie hebben:

-  Een neuriet of axon is een lange uitloper van de zenuwcel. Iedere zenuwcel heeft er
hier maar een van. Deze vervoert impulsen naar een andere zenuwcel of naar een
uitvoerend orgaan, spier of een klier.

Deze is meestal omgeven door een matneltje van myeline. Dit is een vetachtige, witgele stof die de myelineschede of mergschede vormt. Deze stof is ook te zien als de witte stof in de hersenen. De mergschede heeft een isolerende functie. De geleidingssnelheid van neuronen is recht evenredig met de dikte van de merschede. Mergloze zenuwvezels geleiden langzamer dan merghoudenende.

De myelineschede vertoont op regelmatige afstand van elkaar (ongeveer 1mm) onderbrekingen.
Dit zijn Insnoeringen van Ranvier. Deze insnoeringen zorgen ervoor de de geleiding van impulsen nog sneller verloopt. In die insnoering vindt namelijk e een wisseling van negatieve en positieve deeltjes (moleculen) plaats, dit heet depolarisatie, zodat de impuls van insoering naar insoering 'springt'.

                                    M
.
R= insnoeringen van Ranvier                                     D
M= myelineschede
D= depolarisatie

In het centrale zenuwstelsel wordt de neuriet omgeven door een bepaald type gliacellen (steuncellen, ook neuroglia). Samen met de zenuwcellen vormen zij eht zenuwweefsel.
De functie van de gliacellen is isolatie en voeding van de neuriet die zo omgeven.
De neuriet kan aan zijn uiteinde enige vertakkingen hebben: de telodendriën
De telodendriën vertonen aan hun uiteinde een verdikking: de eindknopjes. Deze spelen een rol bij de overdracht van een signaal. De naam axon wordt gebruikt om de neuriet zonder telodendrien aan te duiden.

-   Direct aan het cellichaam van de zenuwcel treffen we vaak een aantal kortere uitlopers aan die zeer sterk vertakt kunnen zijn: de dendrieten. Deze vangen impulsen op.

De dendrieten hebben geen myelineschede en zijn ook niet omwikkeld met steuncellen. Op de dendrieten (evenals op het cellichaam zelf) worden talloze signalen van andere zenuwcellen overgedragen. De dendrieten leiden het signaal naar het cellichaam toe.

De synaps en impulsoverdracht

Het axon heeft in het zenuwstelsel een verbindingsfunctie. De verbinding tussen twee zenuwcellen wordt synaps genoemd. In een synaps treden delen van ieder neuron zeer nauw met elkaar in contact.De neuronen gaan niet in elkaar over, maar blijven gescheiden door een zeer smalle spleet: de synaptische spleet.

De neuriet van de ene zenuwcel (presynaptische zenuwvezel) verdikt aan het uiteinde en in deze verdikking liggen een aantal blaasjes. In deze blaasjes bevindt zich een stof, deze wordt neurotransmitter genoemd.
Deze wordt in de synaptische spleet losgelaten als er een impuls arriveert bij de synaps. Pas wanneer de synaptische spleet is gevuld met de neurotransmitter kan de impuls overgedragen worden aan de dendriet van de volgende zenuwcel, dat is dan de postsynaptische zenuwcel.

De overdracht van impulsen wordt neurotransmissie genoemd. Aan dit proces kunnen de volgende punten componenten worden onderscheiden:
-  Aanmaak of synthese; als de zenuw adequaat wil blijven functioneren moet er steeds
    weer een nieuwe aanmaak zijn van neurotransmitters na afgifte hiervan.
    De aanmaak van de neurotransmitters vindt  plaats in het   verdikte uiteinde van de
    neuriet.
-  Afgifte en secretie; wanneer de impuls aankomt moet er neurotransmitter uit de
    blaasjes komen en in de synaptische spleet terecht komen.
-  Terugopname of resorptie; de neurotransmitter moet na afgifte ook weer verwijderd
    worden uit de synaptische spleet. De zenuwcellen hebben beschikking over een
    mechanisme die de neurotransmitter weer opneemt.
-  Afbraak of metabolisme; in de synapsen wordt de neurotransmitter eerst afgebroken.
    Het afbraakproduct wordt weer opgenomen in het zenuwuiteinde en recyclet. Er
    wordt dus weer nieuwe neurotransmitter aangemaakt.
-  Wisselwerking of interactie; op het oppervlak van de andere zenuwcel bevinden zich
    receptoren (ontvangers). Het is een soort gespecialiseerd celmembraan, waar een
    neurotransmitter als een sleutel in een slot past. De doorlaatbaarheid van het
    membraan verandert zodra de transmitter in aanraking komt met het membraan. 
Pas dan kan de impuls worden overgedragen worden en voortgeleid. 

Het effect van een overdracht kan verschillen per neuron; er kan ook een hormoon afgescheiden worden, of een spier samengetrokken worden. 

Signalen

De richting van het signaal

Wanneer de impuls van perifeer naar centraal verloopt is er sprake van aanvoer van informatie. Deze richting wordt afferent (aanvoerend) genoemd.
Wanneer de impuls van centraal naar perifeer verloopt is  er sprake van een aanzet tot actie. Deze richting wordt efferent genoemd (afvoerend).

Binnen het centrale zenuwstelsel zijn er  twee hoofdrichtingen. Signalen die van boven (hoog niveau) naar beneden (laag niveau) lopen maken gebruik van afdalende banen en signalen die van laag naar hoog lopen maken gebruik van opstijgende banen.

Van ontelbare signalen is niet te zeggen of ze afferent of efferent zijn. Ze brengen schakelingen tot stand.  

Op basis van de signaalrichting kunnen nu drie soorten neuronen worden onderscheiden:
-  Sensorische/sensibele neuronen; voeren signalen van perifeer naar centraal en van
    laag naar hoog. Het zijn afferente neuronen, ze voeren informatie aan mbv het
    sensorisch systeem. Brengt het  proces van het voelen van bijvoorbeeld pijn of
    warmte tot stand;
-  Motorisch neuronen; heten ook wel motoneuronen. Zij voeren signalen van centraal
    naar perifeer en van hoog naar laag. Het zijn efferente neuronen. Ze zetten aan tot
    activiteit (van spieren en klieren). Brengt bewegingen tot stand zaols het terugtrekken
    van je hand als je pijn voelt.
-  Schakelneuronen; brengen signalen over van een neuron op een andere neuron.
   Schakelneuronen komen vooral voor in het centrale zenuwstelsel.

De neuriet van de motoneuronen en schakelneuronen leidt het signaal van het cellichaam af.

Bij de sensorische neuronen geeft de naamgeving van de zenuwvezel een probleem. De vezel leidt namelijk het signaal naar het cellichaam toe of erlangs (een zogenaamde T-cel) en de vezel zou dus dendriet moeten heten. Vanwege de lengte en het feit dat de vezel gemyeliseerd is, houden we de naam neuriet aan.

De zenuwvezels kennen dus een eenrichtingsverkeer. De impuls loopt altijd van dendriet naar cellichaam en via de axon naar de telodendrien.

Werking zenuwstelsel 

Een belangrijk aspect van de werking van het zenuwstelsel is het overdragen van prikkels van en naar de hersenen. Dit gebeurt via geleidingssystemen. Elk geleidingssysteem is opgebouwd uit neuronen. De meeste geleidingssystemen hebben meerdere synapsen (polysynaptische reflexbogen) alleen de reflexboog heeft er een (monosynaptische reflexboog).

Ook aan de meer ingewikkelde geleidingssystemen is een motorisch en een sensibel deel te onderscheiden.Men kan de hersenen beschouwen als een groot schakelstation waar veel sensibele informatie binnenkomt en waarop als reactie motorische prikkels vertrekken.

Het bijzondere van het schakelstation is dat er processen plaatsvinden die wij kunnen omschrijven als "geestelijk leven"
Bij luisteren bijvoorbeeld wordt een geleidingsbaan geactiveerd (de gehoorsbaan), bij het luisteren van muziek vinden er ook processen plaats als beleven en ontroeren….
Dit geldt ook voor lezen, ruiken en proeven. De motorische reflexbaan zorgt ervoor dat wij kunnen lachen, huilen maar ook lopen….

4. Categorie

De diagnostische categorie waartoe dit ziektebeeld behoort is regressieve veranderingen.
Regressie betekent teruggaand. Er vind een achteruitgang plaats in de functie van cellen, weefsels en organen. Waarom dit bij MS ook zo is, wordt uitgelegd in het onderstaande stukje.

5. Pathologische anatomie en Pathofysiologie

Het CZS functioneert op die plaatsen waar de MS het aangetast heeft niet meer. De perifere zenuwen blijven gespaard.
De myelinemergschede die zo belangrijk is voor de overdracht van de impulsen wordt afgebroken, doordat er op bepaalde plaatsen in het CZS ontstekingsreacties ontstaan. 
De oorzaak hiervan is onbekend (zie oorzaak en risicofactoren). Bij de ontstekingsreacties verschijnen er op die plaatsen cellen van het menselijk afweersysteem (het immuunsysteem reageert op de ontsteking).

Doordat de cellen (o.a. witte bloedcellen) de ontsteking te lijf gaan, breken zij ook de mergschede af. Het afweersysteem breekt hierdoor dus lichaamseigen stoffen af. 
Daarom zou MS een overgevoeligheidsziekte of auto-immuunziekte kunnen zijn. Het uiteindelijke resultaat is dat er op die plaatsen een soort van littekens ontstaan. Deze zijn hard en worden sclerotische plaques genoemd. Doordat die littekens er zitten wordt de overdracht van de impulsen die gegeven worden, belemmerd.

Doordat er overal in het CSZ plaques kunnen ontstaan zijn ook de klachten die elke patiënt heeft verschillend.

Het verloop van de klachten wordt gekenmerkt door verergeringen en verbeteringen, dit komt doordat er bij de ontstekingsreactie een zwelling optreedt in de witte stof, waardoor een klein gebiedje van het zenuwstelsel niet meer functioneert.
Na enige tijd verdwijnt de zwelling en blijft er een klein litteken over. Het aangedane gebied is nu kleiner en daardoor worden de klachten minder, of kunnen zij helemaal verdwijnen. De klachten kunnen ook afnemen doordat de gliacellen nieuwe myeline produceren.

Het  verloop

Er is een standaardindeling gemaakt voor de vier typen MS met bijbehorende namen:
·        Met verslechteringen en verbeteringen gepaard gaande MS;
·        Secundair progressieve MS;
·        Primair progressieve MS;
·        Progressief verslechterende MS.

Ondanks de indeling naar de vier typen, verloopt MS in het algemeen op twee manieren: in twee fasen, of direct vanaf de tweede fase.
Bij 80 tot 90 procent van de MS patiënten verloopt de MS in twee fasen. 
Vaak gaat hieraan nog een zogenaamde promodale fase aan vooraf, die meestal niet bij de ziekte wordt gerekend, maar er hoogstwaarschijnlijk wel bij hoort. De klachten die vaak hierbij voorkomen bestaan meestal uit een algemeen gevoel van minder goede gezondheid, moeheid en verlies van fitheid.

1)      Verloop in twee fasen onderverdeeld in vier vormen (zie figuur)

Eerste fase (ook: de relapsing- of intermitterende fase):

Met verslechteringen en verbeteringen gepaard gaande MS.
Deze vorm van MS wordt in het engels Relaps-remitting MS (RRMS) genoemd.
In de eerste fase wisselen de verergeringen en verbeteringen van klachten elkaar af. Een periode waarin klachten verergeren (terugval) wordt een Schub of exacerbatie genoemd. 
Bij een verergering ontstaan vrij plotseling de klachten en houden ze tenminste vierentwintig uur aan.
Het kunnen nieuwe klachten zijn of "oude" klachten die verergeren (opflakkeren).

Een periode van verbetering heet remissie. Soms verdwijnen de klachten niet helemaal, er blijven restverschijnselen achter. Tussen de terugvallen treedt er geen achteruitgang op.
De eerste fase wordt ook wel intermitterende fase genoemd. Intermitterend betekent met tussenpozen. In deze fase hebben de meeste mensen last van hun ogen of het gevoel in hun armen of benen. 
Maar ook klachten van de blaas, de seksuele functies en vooral moeheid komen nogal eens voor. Het gebeurt zelden dat patienten de RRMS-vorm hebben welke na enkele exacerbaties geheel over is met weinig of geen restverschijnselen
( beligne=goedaardige) vorm. 
Na verloop van tijd kan deze RR-fase overgaan in fase twee. Eenderde van de mensen met MS hebben weinig last van de MS en blijven hangen in fase één. Zij komen niet in de progressieve fase.

Tweede fase (ook: de progressieve fase)

Secundair progressieve MS
Deze fase wordt in het engels Secondary-progressive (SP) genoemd. Bij deze vorm gaat de patiënt na ongeveer tien jaar van de RRMS-vorm over in de progressieve fase. In de tweede fase herstellen de klachten bijna niet meer, maar worden ze geleidelijk heviger.
Soms zijn er perioden dat de klachten niet verergeren (het verloop blijft stabiel). Er zijn geen grote terugvallen, alleen af en toe kleine verbeteringen (secundair= in tweede instantie en progressief = voortschrijdend) In deze fase krijgen de patiënten vooral klachten van hun benen, zoals vermindering  van spierkracht en stuurloosheid. Minder klachten ondervindt de patiënt van zijn armen. Mensen hebben regelmatig moeilijkheden op het gebied van stoelgang, urineren en seksualiteit.

2) Verloop direct vanaf de tweede fase (primair progressief)

Bij tien tot twintig procent van de patiënten begint MS gelijk in de tweede fase.
De klachten verergeren langzaam vanaf het begin, dus vanaf het begin af aan verergerend. De klacten komen overeen met de bovenstaande tweede fase.
Bij dit verloop direct vanaf de tweede fase worden twee typen onderscheiden:

Primair Progressief.
Deze vorm wordt in het engels Primary Progressive genoemd. Vanaf het begin treedt er verslechtering op. Soms zijn er periodes van stabiliteit en af en toe tijdelijke verbeteringen.

Progressief verslechterende MS.
Deze vorm wordt in het engels Progressive-relapsing (PR) genoemd. Het is een maligne vorm, dus kwaadaardig.
Vanaf het begin is de MS verslechterend maar nu met duidelijke terugvallen, met of zonder geheel herstel. In de periode tussen de terugvallen gaat men ook steeds achteruit. Hierbij kan het ook gaan om een ernstige achteruigang.

Symtomen
De volgende klachten kunnen zich in een vroeg of later stadium voordoen:

q       Klachten van de ogen;

Klachten aan de ogen komen het meeste voor in het beginstadium. Er kan een ontsteking optreden van de oogzenuw (neuritis retrobulbaris of neuritis optica).
Dit uit zich door een snelle vermindering van het gezichtsvermogen van een oog (soms komt het aan beiden ogen voor),  een waas voor de ogen zien, een pijnlijk oog, dat de kleur rood  niet meer onderscheiden kan worden (lijkt grijs) en dat er alleen nog goed gezien kan worden  bij duidelijke contrasten.. De oogzenuw geleidt de impulsen die in het oog zijn omgezet uit de opgevangen lichtbeelden.

Dat de oogzenuw kan worden aangetast door MS, wat niet geldt voor andere individuele zenuwen van het perifere zenuwstelsel. De oogzenuw is geen echte zenuw (de benaming “zenuw” klopt daarom ook niet), maar een uitstulping van het centrale zenuwstelsel.

Men kan last hebben van dubbelzien. Dit wordt veroorzaakt door een beschadiging in de hersenstam. Omdat de hersenstam de richting van de oogbol regelt, gaat de patiënt dubbelzien als het aangetast wordt, er wordt niet goed meer gericht. 
Een bijkomende klacht is misselijkheid, dit omdat het lopen, zitten enz moeilijker gaat.

Onwillekeurige oogbewegingen kunnen ook voorkomen (zie coördinatiestoornissen).

De klachten gaan meestal over. Na twee tot drie weken komt er verbetering en na zes tot acht weken kan de patiënt meestal redelijk zien, soms blijft het ene oog slechter zien dan het andere oog.

q       Sensibiliteitsstoornissen (klachten van het gevoel)

De sensibele zenuwbanen vervoeren informatie van buitenaf naar de hersenen. Om een ingewikkelde beweging als lopen uit te kunnen voeren, moeten de hersenen precies weten hoe de stand van de voet is op dat moment en hoe het dus verplaatst moet gaan worden.Er zijn verschillende sensibele zenuwbanen. 

Er zijn gespecialiseerde banen voor pijn en temperatuur en voor fijne tast en gewrichtszin. Stoornissen in het gevoel komt ook zeker bij driekwart van de MS-patienten voor. Vaak is het een van de eerste verschijnselen bij ziekte. Dat het gevoel afneemt/verandert merkt de patiënt aan het soort gevoel in de hand of voet wat men voelt als  je een slapende voet hebt. Het gaat samen met een doof gevoel op dezelfde plaats.Het gevoel kan ook zo veranderen dat de patiënt bij een kleine aanraking al een ernstige pijn ervaart. Gevoelsstoornissen worden vaak aangegeven in het begin van de ziekte. Volledig herstel na een exacerbatie met alleen gevoelsstoornissen komt erg vaak voor tijdens de ziekte. Vooral in de beginfase. Naarmate de ziekte vordert kunnen de stoornissen hinder geven als restverschijnsel (verminderd gevoel in handen, een afwezig gevoel in de voeten) na een exacerbatie.

q       Moeheid

Ongeveer driekwart van de MS patiënten heeft last van moeheid en ondervindt hier veel hinder van. Mensen voelen zich dan uitgeput en kunnen veel moeite hebben met de concentratie. MS-moeheid treedt snel op, het is ernstig en het gaat niet snel over. De moeheid gaat net als andere MS-klachten op en neer.

De (abnormale) moeheid kan al ontstaan na een geringe inspanning, een MS patiënt heeft vaak een aantal uur of zelfs een dag nodig om van zijn vermoeidheid te herstellen. Door warmte en vochtig weer kan de moeheid verergeren. Vaak treedt de vermoeidheid op vlak voor een exacerbatie. Maar het kan ook ineens komen opzetten,de klacht is erg onvoorspelbaar.

Moeheid is niet echt een klacht die exclusief is voor een MS-patiënt. Bij veel ziekten is moeheid een (bij)verschijnsel. Moeheid bij MS komt volgens neurologen vaker en ernstiger voor dan bij andere aandoeningen en is constant aanwezig. Door de moeheid kunnen andere klachten verergeren.

q       Pijn

Pijn is vaak een indirect gevolg van de MS. Door MS kunnen er pijnlijke prikkelingen/stekende pijnen in armen en benen ontstaan. Onderzoeken hebben uitgewezen dat 53% tot 82% van de mensen met MS  pijnklachten hebben, of hebben gehad. Ook kan iemand pijn krijgen in het onderste deel van de rug en kunnen er pijnlijke krampen ontstaan in de benen. Er wordt zelden pijn in de buik of op de borst waargenomen bij MS-patiënten.

Er is een verschil tussen acute pijn en chronische pijn.

De acute pijn komt meestal in aanvallen. De acute pijnen komen meestal aanvalsgewijs, waardoor MS ook gekenmerkt wordt. Aangezichtspijn is een van die acute pijnen die veel voorkomt. Er treden hevige steken van pijn in het gelaat op.Aangezichtspijn wordt ook wel trigeminusneuralgie genoemd.Ook het pijnlijke gevoel dat optreedt bij het buigen van het hoofd en uitstraalt in een arm en naar beneden trekt, wordt vrijwel altijd veroorzaakt door MS. Een derde acute pijn, is de pijn die men ervaart tijdens een ontsteking van de oogzenuw.

De chronische pijn komt in drie delen van het lichaam veel voor:

Pijnlijke prikkeling/steken in armen of benen; het gaat hier meestal om een voortdurend aanwezig branderig, prikkelend, kloppend gevoel. De pijn verergert vooral ‘s nachts, bij warmte en weersveranderingen.

Pijn in het onderste deel van de rug; deze pijn ontstaat doordat de rugspieren zwakker worden. Ze kunnen de wervelkolom niet ondersteunen, zodat deze daaronder lijdt. Hierdoor verandert de houding van de patiënt, waardoor spierpijn optreedt in bepaalde rugspieren. De pijn kan uitstralen naar de heup en het been. De pijn kan verergeren bij het zitten of staan.

Pijnlijke krampen in de benen door spierstijfheid (spasticiteit)

Deze pijn is vaak ‘s nachts het hevigst. Daar de pijn veroorzaakt wordt door spierstijfheid, wordt er meer mbt tot deze vorm van pijn bij de klachten van de spieren beschreven.De meeste patiënten met MS krijgen vroeg of laat met pijn te maken.

q       Klachten van de spieren (spierzwakte en spasticiteit)

Spierzwakte/krachtsverlies komt veel voor.Het kan met een exacerbatie snel ontstaan.In dit geval is geheel herstel goed mogelijk of kan er een gering herstel achterblijven dat kan verergeren bij spanning of vermoeidheid. Het kan ook geleidelijk ontstaan. Vooral bij de progressieve vorm is de spierzwakte iets waarvan de patiënt aangeeft dat het langzaam maar zeker erger wordt. Het kan dus sluipend ontstaan. Het begint vaak met een moe, zwaar gevoel na inspanning (in armen of benen).Eerst begint het aan het ene been, later aan het andere.
Verlammingen, vooral aan de benen, zijn ernstig, omdat die voor de patiënt vaak de bewegingsvrijheid wegnemen en de mogelijkheid tot sociale contacten.

Spasticiteit is een verhoogde spanning van de spieren.De samenwerking tussen de spieren (antagonisme) wordt geregeld door de hersenen en het ruggenmerg. Net als bij spierzwakte komt dit samenspel in gevaar als er een verstoring optreedt waardoor de spieractiviteit niet meer goed geregeld kan worden. Doordat de spieren niet tijdig ontspannen kunnen worden, wordt een beweging niet of onvoldoende uitgevoerd. Als  spasticiteit ernstig is kan zich een ander verschijnsel voordoen. Een geringe prikkel, kan al aanzet geven tot heftige spierspanning (schokken). Dit kan overigens ook spontaan voorkomen.

Behalve de schokken, kan de patiënt ook veel pijn hebben. In tegenstelling tot andere verschijnselen bij MS zijn er behandelingsmogelijkheden voor spasticiteit. 

q       Coördinatiestoornissen (ook cerebellaire stoornissen en stuurloosheid= (ataxie)

Door coördinatie wordt een handeling goed uitgevoerd omdat de spieren dan juist met elkaar kunnen samenwerken.De coördinatie wordt verricht in de kleine hersenen. Als die coördinatietaak verstoord wordt, kunnen vanzelfsprekende bewegingen zoals lopen, de oogbewegingen en snelle afwisselende bewegingen van de hand niet meer gestuurd worden . 
De spraak kan door de coördinatiestoornissen worden aangetast (dysarthrie), kenmerken hiervan zijn:langzaam spreken, een schore/ lage stem, weinig kracht in de stem, onnauwkeurige uitspraak van medeklinkers, bijna alle klanken gaan via de neus, iemand is snel buiten adem, verkeerde klemtoon leggen, vervormde uitspraak van de klinkers, langgerekte klanken en pauzes tussen de woorden. De coördinatiestoornissen ontstaan vaak langzaamaan in een later stadium van de MS. Het verergert vaak de reeds bestaande handicaps door de MS. 

q       Klachten bij de mictie 

Een grote meerderheid van de MS-patienten heeft last van blaasproblemen, meer dan tweederde. Bij ongeveer eentiende van de patienten is moeite met plassen het eerste verschijnsel van de ziekte.
Het proces wat zich in de hersenen en het ruggenmerg afspeelt  tijdens het urineren, is erg ingewikkeld. Bij de kleinste storing in dat proces, krijgt de patiëntlast. 
De meest voorkomende klacht bij MS-patienten met blaasproblemen is zwakte van de sluitspieren een geprikkelde blaasspier. 
Doordat de sluitspier zwak is wordt de urine niet opgehouden en doordat de blaas overprikkeld is  wordt bij een klein laagje urine in de blaas al aandrang ervaren. Urge- incontinentie à door de hevige aandrang niet op tijd het toilet kunnen halen. Stressincontinentie à bij verhoogde druk in de buik komt de urine naar buiten.

Het goed uitplassen is ook een verschijnsel. Dit komt doordat de blaaspier verzwakt is. Daardoor blijft er in de blaas altijd een klein laagje achter (retentie). Door spasticiteit in de sluitspier, kan er een zgn. overloopblaas ontstaan. De blaas raakt dan overvult. Dit wordt vaak opgelost dmv een catheter. 

Doordat er te lang urine in de blaas blijft zitten kunnen er urineweginfecties ontstaan, hierop  moet men extra bedacht zijn omdat verhoging door de infectie een exacerbatie kan uitlokken. Klachten als urineverlies kunnen bij de patiënten leiden tot een sociaal isolement.

q       Klachten bij de defaecatie

De klachten met betrekking tot de ontlasting kunnen in twee groepen verdeeld worden: obstipatie en diarree dan wel het onvermogen tot het ophouden van de ontlasting. Dit laatste komt gelukkig maar bij tien procent van de patiënten voor, want dat kan ook leiden tot sociale isolatie.

De oorzaken van  obstipatie kunnen erg verschillen: het kan komen doordat de patiënt een stoornis heeft in het  gevoel en daardoor niet voelt dat de darmen gevuld zijn, met als gevolg dat de ontlasting kan gaan indikken (het blijft dan te lang in de darm zitten. Zo kan de darmuitgang verstopt raken door een harde prop ontlasting. 
De ontlasting die daar achter zit kan geen kant op en blijft hangen met als gevolg dat het bederft en met kleine beetjes langs de prop lekt (diarree). Obstipatie kan ontstaan en verergeren door te weinig of een veranderde lichaamsbeweging. Mensen die minder drinken doordat zij moeite hebben met het ophouden van de urine kunnen ook meer last krijgen van obstipatie.

Een zeldzamere oorzaak is spasticiteit van de darmsluitspier. Het onvermogen tot ophouden van de ontlasting  wordt vaak veroorzaakt door gevoelloosheid in de darmspier.

q       Seksuele stoornissen

Een groot deel van de patiënten met MS heeft seksuele problemen. Vaak praten ze er niet uit eigen beweging over tegen de arts, maar uit onderzoek is gebleken dat driekwart van de patiënten er last van heeft. Mannen hebben net zo vaak klachten op dit gebied als vrouwen.

Vaak is de oorzaak dat de geslachtsorganen disfunctioneel zijn of als gevolg van andere MS verschijnselen als moeheid.

De besturing van de geslachtsorganen wordt gedaan door gebieden in het ruggenmerg en de hersenen. De organen worden in werking gezet door de sensibele zenuwen (er worden prikkels toegediend). 
Door stoornissen in de geslachtsorganen kan het gebeuren dat bij de man de penis niet in erectie kan komen en bij de vrouw de clitoris en de schaamlippen niet zwellen en de vagina niet vochtig wordt. Ook kunnen aanrakingen als minder prettig ervaren worden of zelfs als irriterend. Dit maakt dat het vrijen minder plezierig is.

Spierzwakte en spasticiteit kunnen het aannemen van de juiste houding tijdens het vrijen belemmeren en verminderde controle over de blaas en de darmen kunnen ook het seksleven verstoren.Door moeheid en futloosheid kan de zin in geslachtsgemeenschap verminderen.
Verder kan een MS-patient neerslachtigheid zijn door de ziekte en de vooruitzichten daarvan.

De klachten op seksueel gebied kunnen voor de patiënt en de partner hinderlijk zijn. Het is niet altijd mogelijk om de stoornis te behandelen, maar in overleg met de arts kan er naar een oplossing gezocht worden

q       Klachten van de huid: decubitus (drukulcus)

Deze klacht is een indirect gevolg van MS en komt vooral voor in een later stadium van MS. 

Onder decubitus wordt elke degeneratieve verandering verstaan die veroorzaakt wordt onder invloed van de op weefsels inwerkende comprimerende krachten en schuifkrachten. 
Of de intensiteit en de duur van deze krachten zal leiden tot decubitus, wordt beïnvloed door de weefseltolerantie.

Deze klacht komt vooral bij patienten die zich in een ver gevorderd stadium van MS bevinden. Zij liggen een groot deel van de dag in bed of zitten lang in een stoel en kunnen hun houding moeilijk zelf veranderen. 

Het is van groot belang enige indruk te hebben van de prognose op korte termijn (op lange termijn is meestal niet haalbaar, vanwege de onvoorspelbaarheid van het ziektebeeld. Zie pathologische anatomie en pathofysiologie) Het verloop is immers bij elke patiënt anders.

Dit in verband met de eventuele aanpassingen ten behoeve van een gunstig leefklimaat voor de patiënt (toiletsteunen, aangepast bestek, rolstoel, drempelverwijdering in huis enz..).

Om aan te kunnen geven in welke mate de patiënt beperkingen heeft ten gevolge van MS gebruikt men de Disability Status Scale vaak genoemd naar Kurtzke (zie figuur)

q       Geestelijke veranderingen /Psychosociale aspecten

MS is een hersenziekte, maar lijdt niet tot geestelijk verval in de zin van het verlies van verstandelijke vermogens. Een van de oorzaken is dat de verstandelijke vermogens als geheugen, gedachten en lezen niet in de witte stof, maar in de grijze stof geregeld wordt. Dementie kan wel voorkomen bij MS-patiënten, alleen in zeldzame gevallen in een vergevorderd stadium.Dat komt dan doordat de witte stof zodanig beschadigd is dat de werking van de grijze stof  ook is aangetast.

Als enige verschijnsel bij MS komen geestelijke stoornissen niet zo vaak voor. Soms willen patiënten nog wel eens klagen over het geheugen ,dat wordt in vele gevallen veroorzaakt door de vermoeidheid, hierdoor gaat de concentratie achteruit. Veranderingen in de stemming komen ook veel voor. Vroeger vond men de “euforie” typisch voor MS. Euforie is een opgewekte stemming die niet bij de situatie past waarin men zich bevindt.

Nu blijkt dat dit veel minder voorkomt dan men aanvankelijk dacht.

Dwanglachen en dwanghuilen kan ook voorkomen. Een patiënt kan bij een geringe emotie  al in lachen of huilen uitbarsten. Dit heeft vervelende gevolgen voor de omgeving en de sociale contacten.

Psychosociale klachten vind ik een belangrijk punt bij MS patienten. Vanaf de diagnose begint een periode van een verminderd psychosociaal welzijn (bij veel MS-patienten). Dit omdat zij steeds weer er aan moeten geloven en ook merken dat hun lichaam achteruit gaat.Daarom heb ik aan dit onderwerp extra aandacht besteed.

Psychosociale klachten komen veel voor bij MS-patienten. Het begint al voor het stellen van de diagnose. Deze periode wordt gekenmerkt door onzekerheid, de patiënt zelf loopt al lang met het gevoel dat er “iets” mis is, maar hij weet niet wat. Er worden veel artsen, specialisten en behandelaars bezocht…

Dan wordt de diagnose gesteld en is er opluchting voor de patiënt: in ieder geval (meer) duidelijkheid.De verschijnselen en klachten die de patiënt heeft zijn verklaarbaar.

De onzekerheid over de diagnose heeft plaatsgemaakt voor onzekerheid en angst over de toekomst. Hoe zal het leven verder verlopen met MS?

Er zijn weinig behandelmogelijkheden en ondanks goede medicatie tegen de symptomen blijft alles heel vaag, want het verloop van het ziektebeeld is niet op lange termijn te voorspellen.

De diagnose wordt vaak gesteld bij jongere mensen, die net begonnen zijn met studeren, een relatie hebben en misschien kinderen willen krijgen. Na zo’n diagnose bekijk je de toekomst toch heel anders.

Gevoelens van onmacht, verdriet, opstandigheid en berusting wisselen elkaar af tijdens de eerste periode. De acceptatie verloopt moeizaam. Was de patiënt net gewend aan de situatie waarin zijn/haar lichaam nu zat, komt er een terugval en het aanpassen en accepteren begint opnieuw. De patiënt verliest steeds een stukje van zichzelf. De patiënt heeft begeleiding en ondersteuning nodig tijdens die periodes van verlies; van familie, vrienden, specialisten en lotgenoten.

Partners zien dat degene waarmee zij hun leven delen lijdt aan een chronische ziekte en daar veel verdriet van heeft. Het feit dat hij/zij niet veel aan de situatie kan veranderen kan ook heel frustrerend voor hen zijn. Vaak hebben zij het zo moeilijk dat zij de situatie niet goed meer aan kunnen er moet er professionele hulp aan te pas komen

De andere mensen in de omgeving van de patiënt hebben nu  iemand in hun midden die niet meer “zoals hen” functioneert en niet met alles mee kan doen. Dat is en blijft moeilijk, want hoe ga je daar mee om? 

Het is voor de patiënt en de mensen in zijn omgeving van belang dat er gepraat kan worden over de problemen als gevolg van de ziekte. Vaak is het al fijn voor de patiënt en degene met wie hij/zij over zijn ziekte praat, dat er geluisterd wordt naar elkaar. Dan weet iedereen wat er leeft bij elkaar.En wanneer het nodig is kan men op zoek gaan naar een mogelijke oplossing voor problemen en eventueel professionele (geestelijke) hulp. 

Dat is niet altijd even makkelijk, want sommige onderwerpen waar patienten en partners mee zitten zijn voor hen al moeilijk bespreekbaar, laat staan om met dat probleem naar een arts/psychiater te stappen.

Depressie
Depressie is een voortdurende neerslachtige stemming. Het gebeurt natuurlijk wel vaker dat iemand neerslachtig is, maar nooit langer dan een paar dagen.

Bij een echte depressie duurt de neerslachtigheid vaak maanden en soms jaren, deze neerslachtigheid is  moeilijk te beïnvloeden.

De depressie die in de psychiatrie als ziekelijk wordt beschouwd wordt  (depressie in engere zin) is moeilijk te onderscheiden van een “gewone” depressie.

Depressie, somberheid is immers een onderdeel van het normale leven. Iedereen heeft immers wel eens een moment in het leven dat hij/ zij zich ernstig neerslachtig voelt.

Sommige MS-patiënten leren leven met de handicaps en de onzekere toekomst, anderen hebben er veel moeite mee en worden hierdoor depressief. Depressies variëren in ernst. Er zijn vaak wel behandelingen voor , zoals begeleiding door een psychiater en/of medicatie.

Ook een sociaal isolement is niet ondenkbaar. Vooral naarmate de MS vordert komen er steeds meer klachten bij die vooral het sociale leven kunnen beïnvloeden.  Klachten bij de stoelgang, het urineren en bij de seksualiteit kunnen veel problemen opleveren. De patiënt schaamt zich er vaak voor en blijft dan liever uit de buurt van mensen dan dat zij merken dat zijn ziekte vervelende gevolgen met zich meebrengt. 

q       Klachten bij het spreken

Als de spieren van de borst, mond en keel te gespannen zijn en hun werking achteruitgaat kunnen er spraakstoornissen ontstaan. Dit wordt dysartrie genoemd. Dit heeft ook te maken met de coördinatiestoornissen (stuurloosheid). De spraak wordt bij deze stoornissen vaak wat langzamer en en krijgt een wat lallende klank.

q       Klachten van de luchtwegen

Er bestaat een kans dat de patiënt een longontsteking krijgt, dit is geen direct gevolg van  de MS, maar een bijkomend probleem. De kans op longontsteking  wordt groter als de patiënt bedlegerig is of  rolstoelafhankelijk. Door niet goed te ademen tijdens het zitten en liggen  kan het gebeuren dat er slijm achterblijft in de longen, hierdoor kunnen er bacterie-infecties optreden, waardoor longontsteking ontstaat.

q       Duizeligheid

Komt ook voor als complicatie door de andere verschijnselen van de MS.
Door de stuurloosheid en het dubbelzien kan de patiënt duizelig/draaierig worden.

q       Proximale aanvallen

Dit zijn kortdurende klachten. Aangezichtspijn hoort hier ook bij, dit is eigenlijk de meest voorkomende. Verder komen aanvallen van spraakstoornissen en stuurloosheid veel voor; aanvallen van dubbelzien; aanvallen van tintelingen doof gevoel, jeuk of pijn; aanvallen van krachtsverlies van been of arm; aanvallen van duizeligheid, misselijkheid en braken.

q       Zelden voorkomende klachten

Klachten als gezwollen enkels of voeten, moeilijk slikken, verlies van reuk of smaak, verhoging van de lichaamstemperatuur, verhoging van de lichaamstemperatuur die niet door een infectie wordt veroorzaakt en verminderd of juist overmatig zweten komen zelden voor.

6.Diagnose; hoe wordt de diagnose gesteld??

CT-scan= computertomografie

Dit is een röntgenopname die veel details laat zien. De patiënt ligt hierbij met zijn hoofd en soms zijn romp in een tunnel waarbij een camera om hem heen draait. Er worden opnamen gemaakt vanuit verschillende richtingen. 
Mbv een computer worden die opnamen samengesteld tot beelden. Wanneer MS grote afwijkingen in de hersenen of het ruggenmerg veroorzaakt, kunnen deze hiermee zichtbaar worden gemaakt. Soms krijgt de patiënt van te voren een contrast vloeistof ingespoten via een bloedvat, zodat afwijkingen beter opgespoord kunnen worden.

Lumbaalpunctie

Door middel van een prik tussen de ruggenwervel (ruggenprik) wordt er vocht (liquor) afgetapt. Dat vocht wordt onderzocht. De samenstelling van het vocht is bij MS patiënten vaak afwijkend. De uitslag van dit onderzoek kan helpen om de diagnose MS te stellen. Hoofdpijn en duizeligheid kunnen als bijwerking van dit onderzoek optreden.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) à ook NMR (Nuclear magnetic resonance)

Dit onderzoek is te vergelijken met een CT-scan. Het is sinds 1984 bekend en kan vrijwel zonder gevaren uitgevoerd worden. Voor die tijd kon men deze en andere neurologische ziekten alleen maar vermoeden naar aanleiding van afwijkingen en bepaalde klachten. 

Ook hierbij ligt de patiënt in een tunnel en worden er afbeeldingen gemaakt van de hersenen en/of het ruggenmerg. Het apparaat maakt afbeeldingen dmv het veranderen van magnetische velden. Het verschil met de CT-scan is dus dat er gebruik wordt gemaakt van radiogolven en niet van röntgenstralen.

Bij dit onderzoek zijn de opnamen van uitzonderlijk goede kwaliteit. De patiënt mag geen horloges of andere metalen voorwerpen aan of bij zich hebben, want dat kan de magnetische golven verstoren. Het onderzoek is verboden voor sommige mensen, bijvoorbeeld zwangere vrouwen en mensen met een pacemaker. MRI is een belangrijk onderzoek om MS op te sporen. Ook bij dit onderzoek maakt het inspuiten van contrast vloeistof de beelden duidelijker. Op het onderstaande plaatje is een MRI-scan te zien. De lichte plekken op de scan zijn de ontstekingshaarden.(PLaatje)
                    

Nystagmografie à ook Oculografie

Bij dit onderzoek worden de oogbewegingen geregistreerd. Afwijkingen hierin kunnen wijzen op MS.

Visual evoked potentials (SEP)à ook Visual evoked response (VER)

Bij dit onderzoek worden de zenuwverbindingen tussen het oog en de hersenen onderzocht. Hiervoor krijgt de patiënt een elektrode op zijn hoofd geplakt. De patiënt krijgt een zwart-wit geblokt bord of lichtflitsen te zien en men meet de tijd die het duurt voor de hersenen hierop reageren.

Somato-sensory evoked potentials (SSEP)à ook Somato-sensory evoked response

Dit onderzoek is te vergeljiken met een SEP onderzoek. Hierbij worden de zenuwbanen onderzocht die het gevoel voortgeleiden. De patiënt krijgt elektrische prikkels toegediend op het scheenbeen of de pols.

Brain auditory evoked potentials

Een onderzoek dat vergeleken kan worden met visual evoked potentials, alleen wordt hier de gehoorbaan onderzocht.

Brain auditory evoked response (BAER)

Is hetzelfde als het bovenstaande onderzoek.

Hersen-en ruggenmergonderzoek

Het onderzoek van de hersenen en het ruggenmerg kan alleen na het overlijden van iemand met MS worden verricht.

Hersenen en ruggenmerg spelen waarschijnlijk de belangrijkste rol bij het ziektebeeld MS. Onderzoek van het hersenweefsel kan ertoe bijdragen dat er steeds meer bekend wordt over het ontstaan, de oorzaken en wellicht nieuwe behandelmethoden voor MS.

7. Behandelingen

In de meer dan 100 jaar dat MS bekend is , zijn de meest uiteenlopende behandelingsmethoden toegepast.

Een goede behandeling bestaat er echter niet, omdat de juiste oorzaak nog niet gevonden is…

Dieettherapie werd vroeger veel toegepast, maar zowel het vetzuurdieet als het rauwkostdieet of welk ander dieet dan ook bleken in geen enkele mate gunstig te werken.

Ook een vaccinatietherapie (met een Russisch vaccin) en het intraveneus toedienen ervan gaven geen succes
De behandelingen die berusten op de huidige kennis van de oorzaak van MS.

De theorie dat multiple sclerose een auto-immuunziekte is, biedt tegenwoordig de meeste behandelingsperspectieven. Er is op immunologisch terrein de laatste jaren zeer veel kennis bijgekomen. Deze is voor een deel ten goede gekomen aan de ontwikkeling van medicijnen, die vervolgens beproefd zijn op hun werkzaamheid om de klachten en handicaps die door MS ontstaan te verminderen of te doen verdwijnen. Deze medicijnen hebben behalve een positieve uitwerking ook veel bijwerkingen, die soms praktisch gebruik onmogelijk maken.

ACTH of  prednison (corticosteroïden) zijn hormonen die bijdragen tot het verminderen van de ontstekingsreacties. Zij versnellen het klinisch herstel na een exacerbatie  Deze middelen blijken echter zoveel bijverschijnselen te hebben dat gebruik op langere termijn af te raden of zelfs gevaarlijk is.

Dat houdt in dat prednison of methylprednisolon alleen in korte kuren  gegeven wordt ter bestrijding van ernstige/lastige exacerbaties. Meestal duurt de kuur vijf dagen, per dag 500-1000 mg , intraveneus (dus in de ader) of oraal toegediend. 
Hiervoor wordt de patiënt al dan niet opgenomen in het ziekenhuis. Zij kunnen niet gegeven worden als voortdurende behandeling om exacerbaties te voorkomen.

Dat lukt nu wel met Bèta-interferon, dat zeer effectief blijkt te werken ter voorkoming van exacerbaties. Interferonen zijn een groep van natuurlijk voorkomende glycoproteinen met een activiteit bij infecties, maligniteiten en stoornissen van de immuunregulatie.

Er zijn twee soorten Bèta-interferon in omloop: beta-b1-interferon, dat om de dag via een onderhuidse injectie wordt gegeven (subcutaan) en beta-1a-interferon (ook Avonex en Rebif), wordt eens per week of drie keer per week in de spier ingespoten (intramusculair).

Het is overigens ook gebleken dat beta-interferon een gunstige resultaat geeft in het begin van de progressieve fase, het heeft een remmend effect op de handicap.

Glatirameer bestaat uit vier aminozuren (de bouwstenen van proteinen/eiwitten). Het lijkt qua structuur op myeline. De werking is niet volledig opgehelderd. Waarschijnlijk dempen de specifieke cellen die geïnjecteerd worden het auto-immuunproces tegen de myeline.

Dit medicijn wordt alleen gegeven bij patienten met de Relapsing-Remittingvorm.

Symptomatische therapie

Hieronder vallen de behandelingen en maatregelen die steun geven aan de persoon die MS heeft, zowel op lichamelijk als psychosociaal gebied.

Bij behandelingen op lichamelijk gebied kan men bijvoorbeeld denken aan de behandeling van bloedarmoede, die bij MS patienten voor meer vermoeidheidklachten kan zorgen.

Veel symptomen als worden behandeld met verschillende medicijnen die een hierop een gunstig effect hebben.. Dat kunnen o.a spierontspanners zijn.

Ook mictiestoornissen zijn vaak medicamenteus te beïnvloeden , nadat er door een uroloog een grondige analyse is gemaakt.

Bij urineretentie zal vaak gebruik gemaakt moeten worden van cathetarisatie. Regelmatige controle en alertheid op infecties zijn belangrijk.

Obstipatie kan ook worden voorkomen/behandeld, laxeermiddelen en vooral dieet en beweging voor zover mogelijk hebben een gunstig effect op de defaecatie.

Hoewel de patiënt met MS niet te genezen is, kan door nauwgezette begeleiding en een zorgvuldige voorlichting vaak onnodig lijden voorkomen worden.

Een patiënt met een depressie of een sombere stemming kan baat hebben bij antidepressiva, gesprekken met een maatschappelijk werker of therapie onder begeleiding van een psychiater. Ook contact met lotgenoten kan een positief effect hebben bij psychosociale klachten, deze weten namelijk vaak wat de patiënt doormaakt en kunnen adviezen geven. Bovendien weet de patiënt dan dat hij niet de enige is die problemen ervaart.

Fysiotherapie

Revalidatie is ook een van mogelijkheden van behandeling voor een MS-patiënt.

Verschillende methoden kunnen worden aangeleerd door een fysiotherapeut om met een disfunctioneel lichaamsdeel om te kunnen gaan en daardoor de zelfredzaamheid van de patiënt zo veel mogelijk te behouden.

Logopedie

Bij logopedie wordt de patiënt geleerd om te gaan met de spraakstoornissen, zodat hij adequaat kan blijven communiceren.

Alternatieve Geneeswijzen

Alternatieve behandelwijzen worden vaak als aanvulling gezien bij een medische behandeling. Ook het feit dat MS niet te genezen is, kan voor mensen moeilijk te accepteren zijn, met als gevolg dat zij op zoek gaan naar een andere methode om de ziekte te bestrijden.

Een laatste groep mensen bezoekt een alternatief genezer, omdat zijn geloofsovertuiging daarbij aansluit.
Het is wel een feit dat er tot op de dag van vandaag geen alternatieve behandeling is die MS kan genezen.

Ik zal hieronder een aantal behandelwijzen noemen en kort uitleggen:

·        Voeding; er bestaan een aantal diëten die een gunstig effect schijnen te hebben op MS, onder andere het Evers dieet, het Bircher-Benner dieet, het glutenvrij dieet en het (meervoudig) onverzadigd vetzuren dieet.

·        Acupunctuur; deze behandelwijze gaat er vanuit dat er een evenwicht moet bestaan tussen twee tegenpolen: de yin en yang energie. In het lichaam zijn bepaalde organen yin en anderen yang.Er zijn twaalf banen waarlangs de levensenergie van het lichaam stroomt. Dit zijn de meridianen en deze zijn te onderscheiden in zes yin en zes yang meridianen. 
Op deze meridianen liggen acupunctuurpunten. De acupuncturist brengt naalden in op deze punten zodat de energie in die baan gestimuleerd wordt of juist afgeremd.

·        Antroposofische geneeskunde; hierbij gaat men ervan uit dat het lichaam zelf mogelijkheden heeft om zich te herstellen/genezen.   De behandeling probeert dit proces te sturen en aan te moedigen.

·        Paranormale behandelwijze; neemt een aparte plaats binnen de alternatieve geneeskunde in.

Het gaat hier niet om genezing door medicatie, kruiden of voeding, maar om het overbrengen van kracht of energie van de ene persoon op de andere. De paranormaal genezer kan zo het evenwicht in de energie van de zieke persoon herstellen.

Marihuana

Sommige patienten lijken baat te hebben bij het gebruik van marihuana. Het dagelijks gebruik van marihuana in de vorm van thee zou verkrampingen van spierstijfheid verminderen, waardoor bijvoorbeeld het lopen beter gaat.

Ook kan de stemming van de patiënt verbeteren en de pijn verminderen, zodat het gebruik van pijnstillers minder wordt.

Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het effect van marihuana en het feit dat het niet bij de apotheek te krijgen is, is ook een probleem voor de patiënt.

Het wordt nog niet voorgeschreven door artsen totdat bewezen is dat het wel degelijk positieve gevolgen heeft voor de patienten.

8.Gevolgen en Bijwerkingen van de behandeling

ACTH of  prednisolon (corticosteroiden)

Bij een korte kuur of eenmalige behandeling ontstaan er vrijwel geen bijwerkingen.

Bij een stootkuur gedurende enkele dagen tot weken wordt er een hoge dosering gebruikt van 30 mg tot 80 mg prednisolon. De bijwerkingen hierbij zijn over het algemeen niet gevaarlijk of schadelijk, soms wel lastig of vervelend. Bij langdurig gebruik gaan de meeste bijwerkingen na enkele dagen of weken over, als de patiënt aan het middel gewend raakt.

Na enkele weken gebruik is er een grote kans op bijwerkingen. Dit is ook het geval bij kortdurende behandelingen met doseringen vanaf 30 mg die vaak herhaald worden, bijvoorbeeld vier keer per jaar.

De bijwerkingen kunnen zijn:

·        soms maag- of darmklachten;

·        tijdelijke veranderingen in gevoel en stemming (deze verschillen per persoon);

·        verschijnselen van diabetes ontstaan (dit gebeurt meestal bij mensen boven de
         75);

·        slecht genezende wonden en meer kans op infecties met bacteriën, virussen en
         schimmels;

·        als de patiënt ingeënt moet worden, kan de vaccinatie minder goed werken;

·        een verhoogde oogboldruk kan ontstaan;

·        een verhoogde bloeddruk;

·        menstruatie kan uitblijven;

·        spierzwakte en vermoeidheid;

·        oedeem.

De bijwerkingen van interferon-beta worden als mild omschreven. Dit zijn vaak griepachtige symptomen en huidreacties op de injectieplaats. De huidreacties worden alleen waargenomen na subcutane toediening van het medicijn en niet na intramusculaire toediening.

In het algemeen nemen deze klachten af in de loop van de behandeling.

Na injectie van Glatirameer werd bij sommige patienten een post-injectie reactie waargenomen; pijn op de borst, kortademigheid (dyspnoe), kloppingen (palpitaties) en een versneld hartritme (tachycardie). Ook reacties op de injectieplaats zijn waargenomen. De huid is op die plaats overgevoelig, rood, gezwollen en jeukt.

Zeer vaak voorkomend bij het gebruik van dit medicijn misselijkheid, angst en transpiratie voorkomen. Vaak komen oedeem (vochtophoping), gewichtstoename, nervositeit, ontstekingen en rillingen voor.

Verder worden er voor de verschillende symptomen verschillende geneesmiddelen gebruikt, waar ik nu niet alle bijwerkingen van noem.

De bovengenoemde medicijnen worden vaak gebruikt bij MS patienten en zijn ook genoemd bij het vorige hoofdstuk, dus vandaar dat alleen deze aan bod zijn gekomen.

  Bij de genoemde therapieën heb ik geen ernstige bijwerkingen gevonden. Wel blijft het bij volgen van een dieet opletten dat de patiënt genoeg voedingstoffen binnenkrijgt, want een optimale conditie komt de gezondheid van de patiënt ten goede.

9. Prognose

Het is van groot belang enige indruk te hebben van de prognose op korte termijn (op lange termijn is meestal niet haalbaar, vanwege de onvoorspelbaarheid van het ziektebeeld. Zie pathologische anatomie en pathofysiologie) Het verloop is immers bij elke patiënt anders.

Dit in verband met de eventuele aanpassingen ten behoeve van een gunstig leefklimaat voor de patiënt (toiletsteunen, aangepast bestek, rolstoel, drempelverwijdering in huis enz..).

Om aan te kunnen geven in welke mate de patiënt beperkingen heeft ten gevolge van MS gebruikt men de Disability Status Scale vaak genoemd naar Kurtzke (zie figuur)

10. Preventie  

Primaire preventie heeft als doel de ziekte te voorkomen.

Zoals bij het stukje "Oorzaken en risicofactoren" beschreven staat, is de oorzak niet bekend dus voorkomen dat je MS krijgt kan niet.

Secundaire preventie heeft als doel het vroegtijdig opsporen van de ziekte en het opsporen van risicovol gedrag.

Dit gebeurt tijdens onderzoeken die gedaan worden om de MS op te sporen. Alhoewel   secondaire preventie vaker landelijk toegepast wordt (bijvoorbeeld  screening bij vrouwen van middelbare leeftijd op borstkanker), noem ik hier toch de onderzoeken op, vooral omdat door de komst van de MRI-scan MS sneller opgespoord kan worden.

Tertiaire preventie heeft als doel bij een bestaande ziekte erger te voorkomen en de gezondheidssituatie te optimaliseren à kwaliteit van leven hoog houden.

Deze manier van preventie komt het meeste voor bij MS-patienten. Omdat genezing niet mogelijk is, wordt er vooral veel gedaan aan het voorkomen en behandelen van symptomen en complicaties (als gevolg van de MS zelf of de complicaties van de behandeling)

Verergering van de klachten kan veroorzaakt worden door:
·        hoge temperaturen;
·        grote lichamelijke inspanning en vermoeidheid;
·        grote geestelijke druk;
·        infecties en verwondingen;
·        een bevalling;
·        een operatie, een verdoving via het ruggenmerg of een lumbaalpunctie.

Verder is het voor de patiënt belangrijk om een goede lichamelijke conditie (voor zover mogelijk) te hebben/houden:
·        gezonde gevarieerde voeding is belangrijk;
·        regelmaat houden in het leven (slapen/ rusten/ inspanning/ eten op vaste tijden).

!! De literatuur die ik gebruikt heb tijdens het opstellen van de methodische beschrijving, staat vermeld in de literatuurlijst